Aborto de Repetição

Chamamos de aborto de repetição quando ocorrem 3 ou mais perdas gestacionais com menos de 20 semanas de gravidez. No entanto, na prática clínica não esperamos a paciente ter todo esse histórico para investigar e tratar. Sabemos a ansiedade e a expectativa que um sangramento no início da gestação pode gerar. Por isso, solicitamos exames para as pacientes com história de dois ou mais abortos, já que elas podem se beneficiar de um tratamento precoce.

Existem diferentes alterações que podem causar abortos de repetição. Mas é importante saber que, mesmo após vários exames diagnósticos, em cerca de 25% dos casos as causas não são identificadas.

 

As causas mais comuns de aborto são:

  1. Alterações cromossômicas/genéticas
  2. Alterações anatômicas
  3. Trombofilias
  4. Alterações endócrino-metabólicas
  5. Alterações imunológicas
  6. Infecções
  7. Hábitos e estilo de vida
  8. Fator masculino
  9. Abortamentos inexplicados
 

Alterações cromossômicas/genéticas

Cerca de 70% dos abortos é decorrente de alterações cromossômicas e genéticas no embrião. As células do embrião devem possuir 46 cromossomos com todos os genes que permitem o desenvolvimento normal. Muitas gestações acabam em abortamento pois os embriões tem cromossomos a mais ou a menos, o que pode ser incompatível com a vida. As causas genéticas incluem alterações cromossômicas (monossomias, trissomias, translocações, deleções, inversões), além de algumas anomalias monogênicas. O impacto da idade materna é grande: o risco de aborto devido a alteração genética é cerca de 10% em mulheres com menos de 35 anos, em contraste com 50% em mulheres com mais de 40 anos. A chance de uma mulher de 25 anos ter um bebê com Síndrome de Down é cerca de 1/1.250, enquanto uma mulher de 40 anos tem uma chance aproximada de 1 para 100 gestações.

 

Alterações anatômicas

As principais alterações anatômicas relacionadas a abortamento de repetição são as malformações mullerianas (septo uterino, útero bicorno, unicorno e didelfo), miomas, pólipos e sinéquias uterinas. Para diagnóstico, recomenda-se ultrassom transvaginal e histeroscopia, entretanto muitas vezes é necessário complementar com ressonância nuclear magnética (RNM) de pelve, ultrassom 3D ou laparoscopia associada a histeroscopia para diferenciar septo de útero bicorno.

Por ser o orgão que recebe o embrião em seu interior, alterações da anatomia do útero podem distorcer a cavidade uterina, causando aborto.

Além disso, os miomas parecem causar abortamento apenas se forem grandes (maiores que 4 cm) ou se estiverem modificando a cavidade endometrial (intramurais ou submucosos).

Pólipos endometriais não são frequentes nos abortos de repetição, mas podem estar associados a um maior risco de aborto e devem ser retirados, principalmente se maiores de 1 cm.

 

Trombofilias

As trombofilias são um grupo de doenças em que há um desequilíbrio entre a coagulação e a fibrinólise, aumentando o risco de trombose. Incluem a Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide (SAAF), mutação do Fator V de Leiden, mutação no gene da protrombina, deficiências de antitrombina III, proteína C e S, hiperhomocisteinemia, mutação no gene da metilenotetrahidrofolato redutase (MTHFR). Essas condições aumentam a formação de pequenos trombos (coágulos) nos vasos da placenta, podendo levar ao abortamento. Os tratamentos podem incluir vitaminas, anticoagulantes como heparina (enoxaparina) e anti-agregantes plaquetários como AAS (ácido acetilsalicílico).

 

Alterações endócrino-metabólicas

Doenças como Diabetes Mellitus, Hiperprolactinemia, Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP), insuficiência lútea e distúrbios da tireoide (hipo e hipertireoidismo) estão relacionadas a abortamento.

Todas têm tratamento específico e muito efetivo na diminuição dos abortamentos.

 

Alterações imunológicas

Problemas imunológicos têm sido responsabilizados por alguns casos de aborto de repetição, entretanto, a literatura médica nesse assunto é controversa.

Ao contrário da autoimunidade, em que o corpo produz anticorpos contra o “próprio corpo”, a aloimunidade se refere à reação imunológica contra o que não é “próprio”, ou seja, contra o que o nosso corpo não reconhece como nosso. O embrião é formado através da fecundação de um óvulo por um espermatozoide e, portanto, metade dos genes e dos antígenos é do parceiro, não sendo “próprio”. Dessa forma, para ocorrer uma gestação normal e saudável, deve ocorrer uma série de eventos de “tolerância imunológica” para que a mãe não produza anticorpos contra aquele embrião. Quando essa tolerância não existe, diversos processos poderiam causar abortos, como aumento dos linfócitos tipo NK (natural killers) uterinos, proteínas inibidoras do complemento, desbalanço entre os linfócitos Th2 (progestação) e Th1 (antigestação). Apesar de a teoria parecer consistente, ainda não há consenso sobre os tratamentos para essas causas. Alguns incluem imunização materna com linfócitos paternos (ILP, conhecida como “vacina”) e gamaglobulina intravenosa, mas o real benefício dessas terapias ainda não são claras.

 

Infecções

Algumas bactérias como Chlamydia Trachomatis, Mycoplasma hominis, Streptococcus agalatie e Ureaplasma urealiticum estão relacionados a abortamento, principalmente quando tardio.

Seu tratamento possibilita uma posterior gestação saudável na maior parte dos casos.

 

Hábitos e estilo de vida

Alguns hábitos podem interferir na chance de aborto, como o álcool (mais de cinco doses por semana), cafeína (> 300 mg/dia, equivalente a três xícaras de café), cigarro (principalmente se mais de 20 cigarros/dia) e drogas. Em relação ao peso, mulheres obesas (IMC > 30) e com baixo peso (IMC < 18,5) também apresentam risco aumentado. A mulher deve ser orientada a corrigir esses fatores antes da gestação, independentemente do antecedente de aborto. Suplementação de ácido fólico também deve ser sempre orientada.

 

Fator masculino

Os critérios usuais do espermograma não parecem ter relação com os abortamentos de repetição, entretanto, estudos sugerem que o aumento da fragmentação do DNA do espermatozoide pode estar associado ao aumento da taxa de aborto. As causas mais comuns de fragmentação alterada são fumo, idade avançada, drogas e varicocele. A erradicação dessas causas pode melhorar esse problema, mas, se isso não for suficiente, o tratamento com antioxidantes pode ajudar (vitamina C 500-1.000 mg/dia, vitamina E 400UI/dia e ácido fólico 5 mg/dia).

 

Abortamentos inexplicados

Em até 50% dos casos, nada se encontra na investigação dos abortamentos de repetição. Nesses casos, tratamentos com corticóide, AAS e heparina podem não ter benefício. A mulher deve ser orientada a mudar o estilo de vida: parar de fumar, diminuir o consumo de álcool e cafeína, praticar exercício moderado e controlar o peso. A suplementação de ácido fólico e progesterona também podem ser indicadas, e muitas vezes é necessário suporte psicológico para que o casal, abalado pelas perdas prévias, não desista de tentar uma nova gravidez. É importante informar ao casal que, nesses casos, a chance de ter uma gestação normal na próxima vez, sem nenhuma intervenção, é de aproximadamente 70%, dependendo da idade da mulher e do número de abortos prévios, portanto vale a pena continuar tentando.

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